Zusammenfassung
Mit Hilfe der permanenten elektrokardiographischen Überwachung über mehrere Tage ließ
sich die Feststellung treffen, daß bei Patienten mit frischem Herzinfarkt Rhythmusstörungen
in bisher unbekannter Häufigkeit, nämlich in 70—95% der Fälle, während der ersten
Tage auftreten. Die häufigste Arrhythmieform ist die ventrikuläre Extrasystolie. Sie
kann ihrerseits schwerwiegende Arrhythmieformen, nämlich Kammertachykardien, Flattern
und Flimmern auslösen. Die vorliegende Untersuchung befaßt sich mit der Frage, ob
sich Kriterien finden lassen, aus denen auf den drohenden fibrillierenden Effekt von
Extrasystolen geschlossen werden kann und ob diese schwerwiegende Komplikation grundsätzlich
bei der ventrikulären Extrasystolie befürchtet werden muß. Es ergibt sich, daß der
Zeitpunkt des Einfalls der Extrasystole in Beziehung zur vorangehenden Herzaktion
maßgebend dafür ist, ob ein fibrillierender Effekt droht oder nicht. Fällt nämlich
die Extrasystole in die T-Welle des vorangehenden Normalschlages, so kann sie die
vulnerable Phase treffen. Mit großer Häufigkeit wirkt sie dann arrhythmisierend. Das
Kuppelungsintervall, also das Intervall zwischen Normalschlag und Extrasystole, kann
aHein nicht als Maß für den Einfallszeitpunkt dienen, denn es berücksichtigt nicht
die Gesamterregungsdauer des vorangehenden Normalschlages, die QT-Dauer. Dagegen bewährt
sich der von uns eingeführte sogenannte Vorzeitigkeitsindex, der das Kuppelungsintervall
zur QT-Dauer in Beziehung setzt. Ein Index von 1,0 bedeutet, daß die Extrasystole
unmittelbar am Ende der T-Welle einfällt. Liegt der Einfall früher, so ist der Index
kleiner als 1,0, liegt er später, so ist er größer als 1. Indices unter 0,7 zeigen
den bedrohlichen Bereich an. Weitere Faktoren, die neben dem Zeitpunkt die fibrillierende
Wirkung von Extrasystolen bedingen, werden im einzelnen erörtert. Auf dieser Basis
wird der Frage der Therapie und Prophylaxe der Kammertachykardie und des Kammerflimmerns
und -flatterns nachgegangen. Extrasystolen mit einem Vorzeitigkeitsindex unter 1,0
sollten prophylaktisch medikamentös behandelt werden. Ist die QT-Dauer des Grundrhythmus
normal, so sind die Antiarrhythmika Procainamid, Chinidin, Lidocain und Ajmalin und
unter Umständen die β-Rezeptoren-Blocker einzusetzen. Ist dagegen — bei einem Vorzeitigkeitsindex
unter 1,0 — die QT-Dauer der Normalaktionen verlängert, so ist die Anwendung der Adrenalinabkömmlinge
Isoprenalin und Orciprenalin in Betfacht zu ziehen. Die Verabfolgung dieser Substanzen
hat sich sowohl zur Unterbrechung als auch zur Prophylaxe von Kammertachykardien und
Kammerflattern und Kammerflimmern in Einzelfällen bereits empirisch bewährt. Auf der
Basis der Einführung des Vorzeitigkeitsindex mit der Berücksichtigung der Erregungsverhältnisse
am Ende der Kammererregung läßt sich der scheinbar paradoxe Effekt der Adrenalinabkömmlinge
bei diesen tachykarden Arrhythmien dem Verständnis näherbringen.
Summary
Continuous ECG monitoring of patients after an acute myocardial infarction has shown
that arrhythmias occur in 70—95% of them in the first few days. The most frequent
arrhythmia consists of ventricular premature systoles (VPS), which may precipitate
ventricular tachycardia, flutter or fibrillation. It was found that the timing of
the VPS in relation to the preceding (normal) cardiac cycle was decisive for any subsequent
fibrillating effect, i.e. if it falls into the “vulnerable period”. However, the interval
between the normal beat and the VPS is not the only factor, since it fails to take
into account the Q-T interval of the normal beat. A “prematury index” (PI) is proposed,
which is the ratio between the normal to VPS interval and the Q-T duration of the
normal beat. The PI is unity, if the VPS occurs immediately at the end of the normal
T wave; less than 1.0, if the VPS follows the T wave; and greater than 1.0, if the
VPS occurs after the end of the T wave of the preceding normal beat. If the index
is less than 0.7 there is danger of the VPS precipitating a dangerous arrhythmia.
If the PI is less than 1.0, antifibrillatory drugs should be given prophylactically,
namely procaine amide, quinidine, lidocaine or ajmalin, as long as the Q-T interval
of the basic rhythm is normal; on the other hand, isoprenaline or orciprenaline may
be the drug of choice, if the Q-T interval is less than 1.0. These rules have proved
of value in stopping or preventing ventricular tachycardia, flutter or fibrillation.
Differences in the Q-T interval provide a possible explanation for the paradoxical
effect of adrenaline derivatives in often terminating ventricular tachycardia.
Resumen
Desencadenamiento de arritmias taquicárdicas por extrasístoles — Mecanismo y tratamiento
Con ayuda del control permanente electrocardiográfico a lo largo de varios días se
pudo sacar la conclusión de que, en los pacientes con infarto cardíaco reciente, aparecen
durante los primeros días trastornos del ritmo con una frecuencia hasta ahora desconocida,
a saber del 70—95% de los casos. La forma de arritmia más frecuente es la extrasistolia
ventricular, pudiendo desencadenar ella, por su parte, arritmias graves, es decir
taquicardias ventriculares, fibrilaciones y tremolaciones (“flutter”). El presente
estudio se ocupa del tema de si se pueden encontrar criterios en virtud de los cuales
pueda interpretarse el efecto fibrilizante amenazador por los extrasístoles y de si
esta complicación grave se debe de temer siempre en la extrasistolia ventricular.
Resulta que el momento de incidencia de la extrasístole en relación a la acción cardíaca
precedente es decisivo para saber si un efecto fibrilizante amenaza o no. Si, por
ejemplo, la extrasístole cae en la onda T del latido normal precedente, puede alcanzarse
así la fase vulnerable. Con gran frecuencia actúa ella como arritmizante. El intervalo
de acoplamiento, es decir el intervalo entre el latido normal y la extrasístole, no
puede servir por sí mismo como medida del momento de la incidencia, pues no tiene
en cuenta la duración de la excitación total del latido normal precedente, la duración
de QT. Por el contrario, se acredita el índice de anterioridad, término introducido
por nosotros, que relaciona el intervalo de acoplamiento con la duración de QT. Un
índice de 1,0 significa que la extrasístole incide inmediatamente al final de la onda
T; si incide antes, entonces el índice es menor de 1,0 y si aparece más tarde, entonces
es mayor de 1. índices inferiores a. 0,7 denotan la zona amenazadora. Por separado
se discuten otros factores que, junto al momento, condicionan el efecto fibrilizante
de las extrasístoles. Sobre estas bases se investiga el tema del tratamiento y profilaxis
de la taquicardia ventricular, de la fibrilación y tremulación ventricular. Las extrasístoles
con un índice de anterioridad menor de 1,0 deberían ser tratadas profilácticamente
con medicamentos. Si la duración QT del ritmo base es normal, hay que emplear entonces
los antiarrítmicos procainamida, quinidina, lidocaína y ajmalina así como, bajo circunstancias
especiales, los bloqueadores de los beta-receptores. Si, por el contrario, en un índice
de anterioridad está prolongada la duración de QT de las acciones normales, entonces
hay que tomar en consideración el empleo de los derivados de la adrenalina isoprenalina
y orciprenalina. La administración de estas substancias se ha acreditado ya empíricamente
en casos aislados tanto para la interrupción como para la profilaxis de las taquicardias
ventriculares y tremolaciones ventriculares y fibrilaciones ventriculares. Sobre la
base de la introducción del índice de anterioridad con la consideración de las relaciones
de excitación al final de la excitación ventricular se puede llegar a comprender mejor
el aparente efecto paradójico de los derivados adrenalínicos en estas arritmias taquicárdicas.
